定期便注文フォーム 商品名（必須） 自然のまんま菜の花育ち(R) 種類（必須） 玄米白米 コース（必須） １年６ヵ月 発送月（必須） 毎月隔月 発送開始ご希望月（必須） １月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月 発送ご希望日（必須） 第２金曜日第３金曜日 お支払方法（必須） 一括前払い発送の都度お支払 発送の都度お支払の場合 代金引換(ヤマト運輸) 郵便振替 お名前（必須） お名前（ふりがな） 電話番号（必須） - - FAX番号 - - メールアドレス（必須） メールアドレス（確認用）（必須） 郵便番号 〒 - 住所（必須）
