定期便注文フォーム 商品名(必須) 自然のまんま菜の花育ち(R) 種類(必須) 玄米白米 コース(必須) 1年6ヵ月 発送月(必須) 毎月隔月 発送開始ご希望月(必須) 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 発送ご希望日(必須) 第2金曜日第3金曜日 お支払方法(必須) 一括前払い発送の都度お支払 発送の都度お支払の場合 代金引換(ヤマト運輸) 郵便振替 お名前(必須) お名前(ふりがな) 電話番号(必須) - - FAX番号 - - メールアドレス(必須) メールアドレス(確認用)(必須) 郵便番号 〒 - 住所(必須)